Aanmelden | Flip Ergotherapie

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga akkoord. (deze zijn onderaan de website te vinden) *

Ik verklaar dat beide ouders/verzorgers toestemming geven voor deze aanmelding en de behandeling door de ergotherapeut. *

Naam ouder/verzorger *

E-mailadres ouder/verzorger *

Telefoonnummer ouder/verzorger *

Voor- en achternaam kind *

Geboortedatum kind *

Adres en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Naam huisarts *

Verzekerd bij *

Naam school *

Groep *

Waar heeft uw kind ondersteuning bij nodig? (korte omschrijving van de hulpvraag) *

Zijn er eerdere behandelingen of diagnoses die relevant zijn? (bijvoorbeeld logopedie, fysiotherapie, ADHD, ASS, etc.) *